CNSH. Khổng Tiết Mây Như – IVFMD
 
Ứng dụng của kỹ thuật nuôi trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (in vitro maturation – IVM) đến thụ tinh ống nghiệm và chuyển phôi ở người đã thành công có trẻ sinh sống trong hơn 30 năm qua. IVM thành công nhất ở nhóm phụ nữ có số nang thứ cấp cao, không sử dụng liều cao kích thích buồng trứng (KTBT) nên giảm được nguy cơ quá kích buồng trứng. Dù vậy, IVM không được sử dụng phổ biến như IVF do tốn nhiều thời gian hơn, cách nhận diện và chọc hút thu cụm noãn cũng rất khác biệt và các báo cáo về tỉ lệ thai lâm sàng dường như thấp hơn IVF. Trước hết, một biện pháp bổ trợ trước chọc hút IVM gọi là “mồi” nhằm tối ưu hóa khả năng noãn để chúng có thể phát triển thành phôi, làm tổ và trở thành em bé. Phổ biến nhất là tiêm hCG, 450IU FSH trong 3 ngày. Một mồi khác không được sử dụng phổ biến là Letrozole trong giai đoạn nang thứ cấp còn nhỏ. Mục tiêu là tăng hàm lượng androgen cho nang thứ cấp nhỏ (<6-7mm) và thêm FSH cho nang thứ cấp lớn hơn (>8-10mm). Ngoài ra, cách tiếp cận truyền thống để chọc hút IVM bao gồm hút một số nang và rút kim thường kỳ để đưa noãn ra ngoài vì thể tích nang nhỏ; điều này khiến noãn không được giữ ấm kéo dài khi ở trong kim hoặc ống. Thời gian noãn không được giữ ấm sẽ thay đổi tùy theo quy trình hút như tần suất rút kim, loại kim được sử dụng và tốc độ của bác sĩ thủ thuật. Vị trí đặt kim tốt sẽ giúp hầu hết các nang thứ cấp làm nơi chứa cho môi trường. Sự lặp lại của thao tác làm đầy và làm trống môi trường trong kim sẽ đảm bảo đủ dịch có chứa noãn trong kim được chuyển qua hết ống thu nhận rồi đưa cho labo. Thêm vào đó, các nghiên cứu IVM đã báo cáo về tỉ lệ sẩy thai lên đến hơn 25% có thể do sự khác biệt lớn trong môi trường tử cung khi chuyển phôi tươi vì lượng estrogen thấp hoặc phản ứng nội mạc kém. Vì vậy, việc chuyển phôi trữ trong chu kỳ IVM là cần thiết vì bệnh nhân có thể chuẩn bị tốt nội mạc và lượng estrogen cần thiết trước khi chuyển phôi. Mục tiêu của nghiên cứu trong bài này là đánh giá khả năng phát triển noãn-phôi sau khi sử dụng quy trình có cả 3 cải tiến mang tính tiếp cận phổ biến hơn với IVM để xác định mức độ phù hợp với mong đợi sau IVF cổ điển; cụ thể là kích thích buồng trứng bằng Letrozole trong giai đoạn nang thứ cấp nhỏ, giảm thiểu thời gian từ khi chọc hút noãn đến nhận diện noãn và chuyển phôi nang trữ (frozen embryo transfer – FET).
 
Bệnh nhân tham gia có độ tuổi trung bình là 30±4,3, đáp ứng kém với Letrozole/Clomiphene Citrate/FSH, có số nang thứ cấp (AFC) >25, AMH=10,2±7,3ng/mL, BMI=29±7,2kg/m². Bệnh nhân được điều trị với Letrozole 2,5mg (5-7 ngày), bổ sung FSH 25-75IU (3-5 ngày) đồng thời với Letrozole trong 3 ngày. Chọc hút được thực hiện sau 38h tiêm hCG khi nang có kích thước 8-12mm. Phức hợp tế bào hạt chưa trưởng thành được nuôi cấy ở 36,5℃ dưới điều kiện 5% CO₂/O₂. Sự trưởng thành của noãn được kiểm tra mỗi 8-12h. Phôi nang sau đó được đông lạnh và chuyển phôi. Hơn 90% bệnh nhân chọn chuyển 2 phôi. Trong 42 chu kỳ IVM có 1 chu kỳ chồng không thể xuất tinh và 3 chu kỳ không có phôi nang.
 
Kết quả là trong số noãn trung bình sau chọc hút (9,24±4,01) có 90,5% noãn trưởng thành sau IVM; 92,4% noãn thụ tinh sau ICSI; 94,6% phôi phân chia và 50,2% phôi nang. Mỗi bệnh nhân có số phôi nang trung bình là 4,18±2,19. Tỉ lệ không phôi nang sau IVM là 7,9%. Trong chu kỳ FET đầu tiên sau IVM, tỉ lệ làm tổ là 34,2%; tỉ lệ thai lâm sàng là 57,9%; tỉ lệ thai diễn tiến 12 tuần hoặc trẻ sinh sống là 47,4%; tỉ lệ trẻ sinh đôi sau sinh là 11,1%; tỉ lệ thai sinh hóa là 65,8%. Sau chu kỳ FET đầu tiên, 29 bệnh nhân còn 86 phôi nang đông lạnh được giữ lại cho sau này.
 
Như vậy, việc sử dụng Letrozole giúp tăng androgen trong giai đoạn nang thứ cấp sớm sẽ tăng nguyên phân tế bào hạt, tăng thụ thể FSH và giảm số nang thoái hóa; từ đó số nang thứ cấp lớn hơn tăng. Bên cạnh đó, kỹ thuật chọc hút sử dụng kim Steiner-Tan và đặt kim đúng vị trí sẽ giảm thời gian noãn ở nhiệt độ phòng <5 phút so với kỹ thuật chọc hút trước đây. Hơn nữa, chu kỳ FET có thể tránh được vấn đề estrogen và tỉ lệ sẩy thai ở 3 tháng đầu chỉ còn 14,3% tương đương với IVF cổ điển. Thêm vào đó, việc kết hợp FSH và hCG trong 1 chu kỳ IVM để có noãn MII vào ngày chọc hút; cụ thể là 11 bệnh nhân có ít nhất 1 noãn MII vào ngày chọc hút lại có kết quả khả quan hơn với tỉ lệ trưởng thành sớm và làm tổ là 35,2%; tỉ lệ hình thành phôi nang lên đến 72,4% và tỉ lệ thai lâm sàng là 57,1%. Điều đó giúp những bệnh nhân này có nhiều phôi nang hơn sử dụng cho chu kỳ FET tiếp theo. Ngoài ra, một ví dụ khác gần đây được sử dụng phổ biến là thêm một bước nuôi cấy 24h trước trưởng thành noãn (pre-maturation) để trì hoãn giảm phân đã giúp tăng khả năng phát triển của noãn với tỉ lệ noãn trưởng thành cao hơn, tăng tỉ lệ phôi tốt, thai lâm sàng cao hơn khi so với IVM trước đây.
 
Tóm lại, những cải tiến trong IVM bao gồm việc sử dụng Letrozole cho nang thứ cấp sớm phát triển, hệ thống chọc hút để giảm thiểu thời gian từ lúc noãn rời khỏi buồng trứng đến lúc nhận diện bởi labo và chuyển phôi FET để kiểm soát và tiêu chuẩn hóa kết quả chuyển phôi nang sau IVM dường như tương tự IVF. Trong tương lai, các phương pháp tiếp cận mới khác là cần thiết để phát triển kỹ thuật IVM.
 
Nguồn: Rose B.I và Nguyen K. The effect of In vitro Maturation (IVM) protocol changes on measures of oocyte/embryo competence. 2023 Mar 10.

Từ khóa: nuôi trưởng thành trong ống nghiệm; IVM; khả năng phát triển của noãn; khả năng phát triển của bào tương; Letrozole; kim chọc hút Steiner-Tan; IVF